a. Taquicardia ventricular polimórfica
b. Fibrilação atrial com fenômeno de Ashman
c. Taquicardia ventricular monomórfica
d. Wolff-Parkinson-White
e. Ritmo idioventricular acelerado
Esta foi uma pergunta muito difícil. Uma taquicardia de QRS largo, até que se prove o contrário, é uma taquicardia ventricular. Mas como provar o contrário neste caso?
Observem os ECGs abaixo (clique nas imagens para vê-las em tamanho maior):
Temos claramente uma taquicardia de QRS largo e, se olharmos mais atentamente, temos um intervalo RR irregular. Este fato nos limita a algumas alternativas: (1) TV polimórfica, (2) Fibrilação atrial com condução aberrante (por exemplo, um bloqueio de ramo), (3) Fibrilação atrial com condução por feixe anômalo ("FA com Wolf"). As alternativa "c" e "e" são excluídas desta maneira. A morfologia do QRS é sempre a mesma neste ECG, o que não acontece na TV polimórfica e na FA com Wolf, excluindo, assim, as alternativas "a" e "d".
O fenômeno de Ashman consiste na situação em que o aumento da freqüência da despolarização ventricular até um certo valor faz com que um estímulo supraventricular atinja um dos ramos (geralmente o direito) em período refratário, originando um QRS aberrante (largo). No nosso caso, como é possível observar no ECG abaixo, temos um bloqueio de ramo esquerdo (ou seja, pegou o ramo esquerdo em período refratário), que desapareceu conforme a freqüencia da despolarização ventricular caiu. Ou seja, era um BRE intermitente, dependente de freqüência.
Parabéns para quem acertou!! Esta última pergunta era realmente difícil! Mas o importante, como vocês perceberam, isto não era importante para o tratamento na emergência! Chamem o especialista após a estabilização!
Poderia ser ainda mais complicado se o RR fosse regular. Isto nos obrigaria a aplicar os critérios de Brugada. Mas isto ficará para outro caos, digo, caso clínico! E por falar nisso, confiram o caos 00004 a partir de amanhã!
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